سندروم روده تحریک پذیر

سندروم روده تحریک پذیر یا (Irritable Bowel Syndrome) (IBS) از اختلالات مزمن است که ناشی از عدم کارکرد صحیح روده می باشد اماعلت دقيق ایجاد این سندروم ناشناخته است. در ديواره ي روده، آستري از لايه هاي عضلاني وجود دارند که اين ماهيچه ها به طور هماهنگ منقبض و منبسط مي شوند که اين ريتم در هنگام انتقال غذا از معده به سمت انتهاي روده و نهايتاً رکتوم، ايجاد مي شود. در صورت وجود سندرم روده تحريک پذير انقباض هاي روده قوي تر و طولاني تر از حد نرمال مي باشند و غذا با فشار بيشتر و سريع تر از روده عبور کرده و در نهايت منجر به توليد گاز،نفخ و اسهال خواهد شد. همچنين در برخي موارد بر عکس اين حالت اتفاق مي افتد يعني غذا به آهستگي از روده عبور کرده و در نتيجه مدفوع سفت و خشک مي شود نارسايي هاي سيستم عصبي و نارسايي هاي کولون نيز در ظهور چنين ناراحتي هايي دخيل هستند خانم ها کمی بیشتر از آقایان تحت تاثیر این مشکل قرار می گیرند. همچنین این مشکل می تواند در هر سنی به وجود بیاید ولی هرگز به چیزی نگران کننده یا جدی مانند سرطان تغییر نمی کند.

انواع روده تحریک پذیر

روده تحریک پذیر، بر اساس میزان اسهال و یبوست، به ۴ نوع اصلی زیر تقسیم‌بندی می‌شود:

✔ روده تحریک پذیر همراه با یبوست (IBS-C)

✔ روده تحریک پذیر همراه با اسهال (IBS-D)

✔ روده تحریک پذیر همراه با اسهال و یبوست (IBS-M)

✔ روده تحریک پذیر بدون اسهال و یبوست (IBS-U)

در برخی افراد IBS شروعی حاد دارد و پس از یک بیماری عفونی، همراه با یک یا چند علامت زیر آغاز می‌شود:

◾ تب

◾ تهوع

◾ استفراغ

◾ اسهال

◾ کشت مدفوع مثبت (یعنی وجود مقادیر بالای باکتری در مدفوع)

که «سندرم IBS پس از عفونت» (IBS-PI) نامیده می‌شود.

تظاهرات بالینی سندروم روده تحریک پذیر

درد یا نارحتی شکم :

تشخیص IBS همراه با درد یا ناراحتی شکم مطرح است. این علامت با اجابت مزاج برطرف شده و یا اینکه در  هنگام بروز با کاهش یا افزایش دفعات اجابت مزاج و یا تغییر قوام مدفوع همراه است. همچنین درد به ندرت لوکالیزه می شود کیفیتی مبهم دارد، کم و زیاد شده و اغلب با خوردن تشدید می گردد. اگرچه بیشتر اوقات در قسمت تحتانی شکم بروز می کند، اما در هر جای شکم می تواند ایجاد شود.حتی ممکن است به صورت درد راجعه به قفسه سینه یا پشت انتشار یابد. شدت درد می تواند از خفیف تا شدید باشد، به طوریکه در زندگی فرد مداخله ایجاد کند.اغلب علائم IBS در زنان مبتلا طی دوره های پیش از قاعدگی و زمان قاعدگی وخیم تر می شود.علاوه بر قاعدگی ، بقیه استرس های جسمی و روانی نیز در شدید شدن علائم در این بیماران نقش به سزایی دارند.

یبوست و اسهال :

بیماران مبتلا به IBS؛ یبوست ، اسهال ، یا اسهال و یبوست متناوب را تجربه می کنند. به طور معمول علائم روده ای در بیماران متغیر است ، اما ممکن است که بعضی از بیماران فقط از اسهال یا فقط از یبوست رنج ببرند.خوردن و استرس های روانی ممکن است موجب بد تر شدن اسهال شود. مدفوع نیز ممکن است با مقادیر بالایی از موکوس همراه باشد، از این رو واژه کولیت موکوسی(بلغمی) دلالت بر IBS دارد.

نفخ و اتساع شکم:

احساس نفخ یکی از شکایات شایع بیماران مبتلا به IBS است. اگرچه بعضی از بیماران ، مقدار فراوانی گاز در روده های خود دارند، اما این مقدار گاز در بسیاری از بیماران با وجود شکایت زیاد، برابر با افراد عادی است.

علائم دستگاه گوارش فوقانی ( علائم غیر کولونی):

بین 50-25% بیماران مبتلا به IBS از سوءهاضمه  ( دیس پیسی)، سوزش سر دل ، حالت تهوع و استفراغ شکایت دارند. این علائم نشان از درگیری احتمالی منطقه ای ، غیر از کولون می باشد. در بررسی های انجام شده در بیماران IBS مشخص شده است ، که سیستم حرکتی روده باریک دچار اختلال می شود. این بررسی ها نشان داده است در زمان بیداری ، این اختلال واضح تر و بیشتر است، اما در زمان خواب شبانه این میزان تفاوت چندانی با افراد سالم ندارد. علائم خارج کولونی شامل سردرد ، کمر درد، اختلال خواب ، خستگی ، افزایش دفعات و فوریت در دفع ادرار و دیسپارونی(مقاربت دردناک) نیز در بیماران مبتلا به IBS شایع است اما ارزش تشخیصی ندارد. در بین اختلالات روانپزشکی؛ اضطراب، افسردگی و فیرومیالژیا، شایع تر از اختلالات دیگر روانپزشکی با IBS همراه است.

ریسک فاکتور ها:

مهم ترین ریسک فاکتور ها برای ابتلا به IBS  از نظر همه محققین ، گاستروانتریت باکتریال است. گرچه در بین پاتوژن های عامل اسهال باکتریال ، کمپیلوباکتر را عامل مهم تری در بروز IBS در آینده می دانند، اما عوامل دیگری مانند افسردگی، هیپوکندریازیس ، سنین جوانی و طولانی شدن دوره اسهال بعد از اولین حمله به عنوان عامل زمینه ای مهم جهت ابتلا به IBS  بعد از یک گاستروانتریت باکتریال توسط محققین معرفی شده اند.

پاتوفیزیولوژی :

مکانیسم های مختلفی را برای پاتوژنز این بیماری بیان کرده اند که شامل: اختلال در سیستم حرکتی، افزایش حساسیت احشایی ، التهاب خفیف و استرس می باشد.فاکتور های ژنتیکی نیز در بروز التهاب یا پاسخ هایی ایمنی منطقه ای و در نتیجه استعداد به IBS دخالت دارند.

تغییرات سیستم حرکتی کولون و روده باریک:

درد شکم در این بیماران می تواند در نتیجه انقباضات لوله گوارش باشد. افزایش قدرت انقباضی لوله گوارش در ناحیه ایلئوم ترمینال و کولون پس از خوردن غذای چرب ، نفخ و پس از تزریق کله سیستوکینین در بیماران IBS می تواند مؤید مطلب فوق باشد. حرکت کولون در IBS تحت تاثیر عوامل متعددی قرار می گیرد. استرس و عصبانیت نیز می تواند موجب افزایش انقباضات در کولون شود.

تولید و دفع غیرطبیعی گاز:

پایش دور شکم در طول روز نشان داده است در زمان عصر ، بیشترین میزان و در زمان خواب ، کمترین میزان اتساع شکم وجود دارد که این پدیده در بیماران مبتلا به IBS به مراتب بیشتر رخ می دهد. تجمع گاز در روده باریک بیماران مبتلا به IBS بیشتر از افراد سالم است. از طرفی در بیماران مبتلا به IBS، نگه داشتن گاز و عدم تخلیه اختیاری آن موجب ایجاد ناراحتی بیشتری نسبت به افراد سالم می شود.

التهاب موضعی:

روده باریک به طور طبیعی همواره درگیر یک التهاب مزمن است که علت آن را تقابل بین ارگانیسم های روده ای کومنسال و سیستم ایمنی میزبان می دانند. اما در بیماران مبتلا به IBS، سلول های التهابی در میان بافت مخاطی روده بیش از حد نرمال دیده شده اند که این اتفاق باعث شده است تا IBS همچون یک بیماری التهابی روده با درجه خفیف بروز کند. علاوه بر این ، به دلیل قرار گیری تعداد زیادی از لمفوسیت ها در کنار شبکه میانتریک ، دژنراسیون اعصاب این ناحیه را ناشی از ارتشاح لمفوسیت ها می دانند که در بیماران مبتلا به IBS شدید دیده شده است.

فلور غیرطبیعی کولون و رشد بیش از حد باکتری:

تغییر فلور نرمال کولون و رشد فلور غیرطبیعی می تواند توجیه کننده بروز علائمی از جمله افزایش تولید گاز و اتساع شکم در بیماران مبتلا به IBS باشد.

اختلال در سیستم اعصاب مرکزی:

تنظیمات غیر طبیعی سیگنال های عصبی در سطح هر یک از سطوح احشایی ، نخاعی و نواحی مرکزی می تواند موجب بروز پاسخ متفاوت در مقابل محرک های عصبی-احشایی در IBS باشد. در بیماران مبتلا به IBS ، کورتکس میدسینگولار فعالیت شدید تری دارد . این ناحیه همان منطقه ای است که در مغز پیام های عصبی احشایی در آن پردازش می شود.

علت روده تحریک پذیر

علت اصلی این سندرم هنوز به طور دقیق مشخص نیست اما بر اساس تحقیقات و تئوری‌های محققین، ترکیبی از مشکلات زیر با محوریت اختلال ارتباط بین مغز و روده، در ایجاد آن نقش دارند:

🔸 اختلال در تحرک روده

🔸 حساسیت به درد

🔸 نوروترانسمیترها

🔸 فاکتورهای ژنتیکی

🔸 حساسیت غذایی

🔸 عفونت‌هایی همچون رشد بیش از حدباکتری های روده کوچک

حملات این بیماری معمولا با یک استرس یا اضطراب ناگهانی و یا عفونت روده‌ای آغاز می‌شوند. ثابت نشده است که عوامل روانشناختی مانند افسردگی یا اضطراب باعث ایجاد یا تأثیر در بروز IBS می‌شوند اما ممکن است در تداوم و شدت علائم نقش داشته باشند

استرس و روده تحریک پذیر

بر اساس پژوهش‌های متعدد ارتباط بین مشکلات روحی و بیماری‌های روانپزشکی وسابقه آزار و ترومای کودکی در ابتلا به سندروم روده تحریک‌پذیر اثبات شده است. در بسیاری از افراد نیز استرس یا اضطراب باعث شروع حمله می‌شود. ارتباط اضطراب و استرس شدید و طولانی مدت همراه با سایر مشکلات مانند فیبرومیالژیا و سندرم خستگی مفرط، منجر به اختلال در سیستم کنترل استرس بدن خواهند شد.

هورمون ها و روده تحریک پذیر :

تغییرات هورمونی می تواند سندرم روده تحریک پذیر را بدتر کند. تعداد زیادی از خانم هایی که به IBS مبتلا هستند بر این باورند که نشانه ها در طول دوران قاعدگی بدتر می شود.

مطالعات انجام شده در Gastroenterology Report نشان می دهد که:

نشانه های بدتر شده سیستم گوارشی همچون درد شکمی، نفخ یا اسهال در بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر در دوران قاعدگی دیده شده است.

روده تحریک پذیر پس از عفونت

حدود ۱۰٪ از موارد مبتلا به روده تحریک پذیر پس از یک عفونت گوارشی حاد اتفاق می‌افتند. سم سیتولتال (CDT) تولید شده توسط باکتری در لوله گوارشی ، موجب بروز واکنش سیستم ایمنی و تولید آنتی بادی علیه این سم می‌شود که با پروتئین وینکولین نیز واکنش می‌دهند. وینکولین یک پروتئین در سطح سلول های پستانداران است که در انقباض سلولی نقش دارد. اختلال در عملکرد این پروتئین حرکات روده‌ای را هم دچار مشکل می‌کند.

به نظر می‌رسد نقص‌ها وجهش های ژنتیکی مربوط به سیستم ایمنی ذاتی، سد اپیتلیال و همچنین استرس و اضطراب زیاد خطر ابتلا به IBS پس از عفونت را افزایش می‌دهند. IBS پس از عفونت معمولاً همراه با اسهال است. شواهد نشان می‌دهند که آزادسازی مقادیر بالایی از سیتوکین‌های ضد التهابی (مولکول‌های ضد التهابی سیستم ایمنی)، طی یک عفونت داخلی موجب افزایش نفوذپذیری دیواره روده و انتقال باکتری‌ها از بافت سد اپی‌تلیالی می‌شوند که سبب آسیب جدی به بافت های ناحیه و ناهنجاری‌های مزمن روده در افراد حساس خواهد شد.

در هر صورت افزایش نفوذپذیری روده، فارغ از وجود یا عدم وجود عفونت، ارتباط زیادی با ایجاد IBS دارد. ارتباط بین افزایش تکثیر باکتری‌های روده کوچک و «سوءجذب گوارشی گرمسیری» یا «اسپروی گرمسیری» (Tropical Sprue) به عنوان یکی از علل IBS پس از عفونت پیشنهاد شده است.

فلور میکروبی روده

برخلاف روده بزرگ که سرشار از باکتری‌های مختلف به عنوان فلور طبیع است، روده کوچک ارگانیسم‌های بسیار کمتری دارد. «نشانگان رشد بیش از اندازه باکتری در روده باریک» (Small Intestine Bacterial Overgrowth) که به اختصار «SIBO» گفته می‌شود، در بیماران روده تحریک پذیر بیش از افراد سالم وجود دارد. SIBO در IBS همراه با اسهال شایع‌تر است اما در IBS همراه با یبوست نیز دیده می‌شود.

نشانه‌های SIBO عبارتند از:

✔ نفخ

✔ درد شکم

✔ اسهال یا یبوست

IBS ممکن است نتیجه تعامل غیرطبیعی سیستم ایمنی بدن با میکروبیوتای روده و در نتیجه، پروفایل سیگنالینگ غیرطبیعی از سیتوکین‌ها باشد. در روده بیماران IBS، باکتری‌های خاصی مانند پروتئوباکتر‌ها، باکتروئید‌ها و فیرمیکوتس‌ها نسبت به افراد سالم بیشتر و اکتینوباکتریوم‌ها، بیفیدوباکتریوم‌ها و لاکتوباسیلوس‌ها کمتر هستند.

در روده انسان، برخی از راسته‌های باکتریایی مانند فرمیکوتس‌ها و باکتروئید‌ها مقدار بالاتری از سایر باکتری‌ها دارند که در بیماران IBS هر دو راسته کاهش کلی نشان می‌دهند.

تشخیص سندروم روده تحریک پذیر

هیچ آزمایش یا عکس‌برداری ویژه‌ای برای تشخیص دقیق و افتراقی این سندرم وجود ندارد و تشخیص باید بر اساس نشانه‌ها و توجه به علائم افتراقی برای تمایز آن از سایر بیماری‌ها با نشانه‌های مشابه انجام شود.

آزمایش‌های مورد نیاز در تشخیص سندرم روده‌ی تحریک‌پذیر:

آزمایش مدفوع:

آزمایش مدفوع، تجزیه و تحلیل نمونه‌ی مدفوع است. آزمایشگاه یک ظرف برای گرفتن و نگهداری نمونه مدفوع به بیمار می‌دهد. سپس نمونه‌ی مدفوع تهیه شده و برای تجزیه و تحلیل، بررسی خون یا انگل تحویل آزمایشگاه داده می‌شود.

سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر:

سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر، روشی است که در آن با استفاده از یک لوله انعطاف‌پذیر و باریک مجهز به دوربین و چراغ در یک طرف، داخل رکتوم و پایین روده‌ی بزرگ را از طریق مانیتور متصل به دوربین مشاهده می‌کنند. این روش می‌تواند نشانه‌هایی از مشکلات موجود در دستگاه گوارش پایینی را نشان دهد. در طی این روش پزشک حتی می‌تواند بیوپسی انجام دهد و از قسمت‌های مشکوک نمونه تهیه کند که البته دردناک نبوده و بیمار متوجه آن نخواهد شد.

کولونوسکوپی:

کولونوسکوپی، روشی است که در آن با استفاده از یک لوله‌ی طولانی، انعطاف‌پذیر و باریک مجهز به دوربین و نور از یک طرف، داخل رکتوم و روده‌ی بزرگ و دستگاه گوارش تحتانی را از طریق مانیتور متصل به دوربین مشاهده و بررسی می‌کنند. در این روش نیز امکان تهیه بیوپسی با کمک ابزار چنگکی وجود دارد. کولونوسکوپی می‌تواند بافت، زخم، پولیپ و سرطان تحریک شده یا متورم را تشخیص دهد. یک متخصص آموزش دیده باید این کار را انجام دهد. کولونوسکوپی در برخی موارد، به خصوص سن بالاتر از 50 سال یا وجود علایم دیگری از یک وضعیت بالقوه جدی‌تر توصیه می‌شود.

توموگرافی کامپیوتری (CT) اسکن:

سی تی اسکن تصاویری با اشعه ایکس‌های مقطعی از اندام‌های داخلی تولید می‌کند. سی تی اسکن شکم و لگن می‌تواند به پزشک برای رد سایر علل و بیماری‌های ممکن به خصوص حین وجود علایم درد شکمی کمک کند.

باریم انما:

در روشی به نام Barium Enema از اشعه ایکس برای مشاهده‌ی روده‌ی بزرگ استفاده می‌شود. در این روش از بیمار خواسته می‌شود تا بر روی یک میز دراز بکشد. سپس پزشک یک لوله‌ی انعطاف پذیر را درون مقعد او قرار می‌دهد. پزشک از طریق این لوله روده‌ی بزرگ بیمار را با باریم پر می‌کند. سپس از روده‌ی پر شده از باریم تصاویری با اشعه ایکس گرفته می‌شود. باریم در تصاویر اشعه ایکس به وضوح دیده شده و شکل روده را مشخص می‌کند.

تست تحمل لاکتوز:

لاکتاز آنزیمی است که برای هضم قند موجود در محصولات لبنی لازم است. اگر این آنزیم در بدن تولید نشود، ممکن است مشکلات مشابهی با سندرم روده‌ی تحریک پذیر از جمله درد شکم، گاز و اسهال در فرد ایجاد شود. برای پیدا کردن علت بروز علایم پزشک ممکن است از تست نفس استفاده کند یا از فرد بخواهد تا چندین هفته رژیم حذف شیر و محصولات لبنی داشته باشد. در آزمایش تنفس شرایطی چون رشد بیش از حد باکتری که منجر به التهاب، ناراحتی شکمی و اسهال می‌شود را بررسی می‌کنند. این مورد بیشتر در میان افرادی که سابقه‌ی عمل جراحی روده داشته‌اند یا مبتلا به دیابت یا بیماری‌های دیگری هستند که هضم را تسریع می‌کنند، شایع‌تر است.

آزمایش خون بیماری سلیاک:

حساسیت به پروتئین گندم و جو ممکن است نشانه‌ها و علایمی مانند سندرم روده‌ی تحریک‌پذیر ایجاد کنند. آزمایش‌های خون مخصوص بیماری سلیاک می‌تواند این اختلال را کنار بگذارد. اگر پزشک به بیماری سلیاک مشکوک باشد، ممکن است آندوسکوپی بالایی یا بیوپسی روده‌ی کوچک درخواست کند.

درمان روده تحریک پذیر

با کنترل و درمان بیماری‌های زمینه‌ای و مراقبت‌های غذایی و دارویی، می‌توان علائم و عوارض ناشی از IBS و حملات آن را کاهش داد. اگرچه این سندرم درمان مشخصی ندارد چون فاکتورهای فراوانی در ایجاد آن دخیل هستند.

رژیم غذایی برای روده تحریک پذیر

اگرچه شواهدی از بهبود علائم IBS با رژیم غذایی مفید وجود دارد اما این شواهد زیاد قابل استناد نیستند. برای رعایت چنین رژیم غذایی بهتر است حتما ابتلا به IBS به درستی تشخیص داده شود. علائمی که با تغییر رژیم غذایی به خوبی بهبود می‌یابند عبارتند از:

◾ فوریت برای دفع مدفوع

◾ نفخ شکم

◾ درد شکم

◾ تغییر در میزان دفع مدفوع

کربوهیدارت

در رژیم غذایی مفید برای کنترل این سندرم، کربوهیدرات‌های مختلف که در روده کوچک قابل جذب نیستند، فروکتوز و لاکتوز محدودیت مصرف دارند. نشان داده شده است که کاهش فروکتوز باعث کاهش علائم IBS در افراد مبتلا به سوءجذب فروکتوز می شود. الیگوسکاریدها، دی‌ساکاریدها، مونوساکاریدها و پلیول‌های قابل تخمیر به خوبی در روده کوچک قابل جذب نیستند و توسط باکتری‌های ابتدای روده بزرگ و انتهای روده باریک، تخمیر و منجر به تولید گاز و در نهایت نفخ شکم می‌شوند.

این ترکیبات غذایی اگرچه عامل ایجاد سندرم روده تحریک پذیر نیستند اما در مبتلایان شدت علائم و تعداد حملات را افزایش می‌دهند. رعایت چنین رژیم غذایی در کوتاه مدت علائم گوارشی را کاهش می‌دهد اما حذف کامل آن‌ها در طولانی مدت توصیه نمی‌شود چون منجر به کاهش باکتری‌های مفید روده و تغییر فلور میکروبی طبیعی آن خواهد شد.

گلوتن

از طرفی  یکی دیگر از مواد غذایی که تأثیر مثبت در کاهش علائم IBS دارد گلوتن است. در بیماری سلیاک نیز کاهش مصرف تمام این ترکیبات نشانه‌ها را کمتر می‌کند. افتراق سلیاک و IBS اهمیت فراوانی دارد چون اگر سلیاک به موقع تشخیص داده و درمان نشود، باعث عوارض شدید از جمله احتمال ابتلا به برخی انواع سرطان خواهد شد.

فیبر

برخی تحقیقات نشان می‌دهند که مصرف مکمل فیبر در کاهش نشانگان روده تحریک پذیر اثر دارد. در افراد مبتلا به IBS همراه با اسهال، فیبر با حجیم شدن در روده و جذب آب به بهبود اسهال کمک می‌کند. و در بیمارانی که یبوست دارند، مصرف آب بیشتر همراه با فیبر منجر به رفع یبوست خواهد شد. اما به نظر نمی‌رسد که فیبرهای نامحلولی همچون سبوس گندم در این مورد مؤثر باشند و مکمل چنین فیبرهایی علائم را بدتر می‌کند.

درمان دارویی روده تحریک پذیر

داروهایی که در برخی افراد علائم را تا حدی کاهش می‌دهند عبارتند از:

داروهای ضد اسپاسم: با کاهش انقباضات نامنظم و مداوم دیواره روده، باعث کم شدن درد و بهبود اسهال خواهند شد. این داروها دو دسته کلی دارند که بافت هدف یکی از آن‌ها ماهیچه و دیگری سیستم عصبی است.

داروهای ضد افسردگی: تحقیقات در مورد اثر داروهای ضد افسردگی بر علائم IBS نتایج متناقضی را نشان می‌دهند. اما در مجموع، مصرف ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای می‌تواند از شدت نشانه‌ها کم کند. درا فراد مبتلا به افسردگی به دلیل دوز پایین داروی مصرفی، تأثیر چندانی بر بهبود علائم ندارند.

داروهای آنتی‌هیستامین: در رفع درد حساسیت احشایی ناشی از IBS اثرگذار هستند.

داروهای ملین: برای افرادی که مصرف فیبر برای رفع یبوست کافی نیست یا پاسخ نمی‌دهد، استفاده از ملین یا مسهل‌های اسموتیک مانند سوربیتول می‌تواند به جلوگیری از اسهال ناشی از ملین‌های محرک کمک کند.