ویتامین d و نشانه های کمبود آن

ویتامین دی یک ویتامین محلول در چربی است که به­‌طور طبیعی در تعداد محدودی از غذاها وجود دارد و به­‌عنوان مکمل غذایی قابل دسترس است. همچنین زمانی­‌که اشعه‌­ی ماورای بنفش خورشید به پوست می­‌تابد و سنتز ویتامین دی رخ می­‌دهد، در درون بدن تولید می­‌شود. ویتامین دی حاصل از نور خورشید، غذا و مکمل ازنظر زیستی بی­‌جان است و برای فعال­ شدن به دو واکنش شیمیایی نیاز دارد

میزان دریافت ویتامین D

ارزش منابع ویتامین دی و سایر مواد مغذی در مرجع مصرف مواد غذایی (DRI) آمده است. این سیستم توسط هیئت خوراک و تغذیه (FNB) در موسسه­‌پزشکی آکادمی ملی (که قبلا تحت عنوان آکادمی ملی علوم شناخته می­‌شد) راه‌­اندازی شده است. اصطلاح DRI به مجموعه ارزش­ منابعی که از آن برای برنامه ­ریزی و ارزیابی مصرف مواد غذایی افراد سالم استفاده می‌­شود، اطلاق می‌­شود. این ارزش‌­ها، که طبق سن و جنسیت متغیر است، شامل موارد زیر می­‌شود:

• رژیم غذایی پیشنهادی (RDA): میانگین میزان مصرف روزانه که تقریبا برای برطرف کردن نیاز تمام افراد سالم (۹۸-۹۷%) کافی است؛ اغلب از این روش برای برنامه­‌ریزی رژیم غذایی افراد استفاده می­‌شود.
• مصرف کافی (AI): در این روش مصرف مواد غذایی به­‌منظور اطمینان از کافی بودن مواد مغذی صورت می­‌گیرد؛ زمانی­‌که نتوان از RDA استفاده کرد این روش را به کار می­‌گیریم.
• میانگین تخمینی نیاز (EAR): میانگین میزان مصرف روزانه برای تامین نیازهای ۵۰% از افراد سالم تخمین زده می­‌شود؛ معمولا از این روش برای ارزیابی مصرف مواد غذایی گروهی از افراد و برنامه­‌ریزی یک رژیم غذایی سرشار از مواد مغذی برای آن­ ها استفاده می‌­شود؛ همچنین برای ارزیابی میزان مصرف مواد مغذی توسط افراد هم می­‌توان از آن استفاده نمود.
• حد بالای دریافت (UL): بالاترین میزان مصرف روزانه که احتمال بروز تاثیرات مخرب در سلامتی افراد در آن بعید است.

هیئت خوراک و تغذیه، رژیم غذایی پیشنهادی در مصرف ویتامین دی را که برای حفظ سلامت استخوان و متابولیزم طبیعی کلسیم در افراد سالم کافی است، ارائه داده است. میزان پیشنهادی مصرف ویتامین دی به واحد بین­ المللی (IU) و میکروگرم (mcg) در جدول ۲ قابل مشاهده است. (فعالیت زیستی ۴۰ واحد بین‌­المللی برابر با ۱ میکروگرم است). اگرچه ممکن است نور خورشید برای برخی از افراد اصلی‌­ترین منبع دریافت ویتامین دی باشد، پیشنهاد دریافت ویتامین دی براساس حداقل میزان قرار گرفتن در معرض خورشید تنظیم شده است.

منابع ویتامین دی

۱. غذا

تعداد محدودی از غذاها به‌­طور طبیعی حاوی ویتامین دی هستند. گوشت ماهی­‌های چرب (مانند سالمون، ماهی تن و ماکرل) و روغن جگر ماهی جزو بهترین منابع ویتامین دی هستند. کبد گاو، پنیر و زرده‌­ی تخم مرغ نیز حاوی مقادیر اندکی از ویتامین دی است. ویتامین دی این غذاها در اصل به صورت ویتامین دی ۳ می­‌باشد. بعضی از قارچ­‌ها به میزان متغیر حاوی ویتامین دی ۲ هستند. همچنین میزان ویتامین دی ۲ بعضی قارچ­‌ها در اثر قرار گرفتن در معرض اشعه‌­ی ماورابنفش تحت شرایط کنترل‌­شده بالا می‌­رود.

غذاهای تقویتی بیشترین میزان ویتامین دی را در رژیم غذایی تامین می­‌کنند. فرآورده­‌های لبنی حاصل از شیر، مانند پنیر و بستنی، تقویتی نیستند. اغلب، به صبحانه‌­ی آماده و برخی برندهای آب پرتقال، ماست، کره گیاهی و سایر محصولات غذایی ویتامین دی اضافه می­‌شود. اغلب به محصولات جایگزین شیر (مانند نوشیدنی­‌های حاصل از سویا، بادام یا جو) به همان میزان که در شیر گاو ویتامین دی وجود دارد، ویتامین دی اضافه می‌­کنند؛ مقدار ویتامین اضافه شده در برچسب مواد مغذی آمده است. ایالت متحده و کانادا شیر خشک نوزاد را با ویتامین دی تقویت می­‌کنند.

۲. نور خورشید

اکثر افراد بخش زیادی از ویتامین دی مورد نیاز بدن را از طریق قرار گرفتن در معرض نور خورشید تامین می‌­کنند. اشعه­‌ی فرابنفش بی با طول موج ۳۲۰-۲۹۰ نانومتر به پوست بدون محافظ نفوذ می­‌کند و دی هیدروکلسترول ۷ را به پرو­ویتامین دی ۳ تبدیل می‌­کند که درعوض به ویتامین دی ۳ تبدیل می‌شود. ازجمله عواملی که در زمینه­‌ی قرار گرفتن در معرض اشعه‌­ی فرابنفش و جذب ویتامین دی موثر است می‌­توان به فصل، زمان روز، ابری بودن، مه، بافت ملانین پوست و ضد آفتاب اشاره کرد. شاید عجیب باشد که موقعیت جغرافیایی همواره در پیش­‌بینی میزان ویتامین دی افراد یک جامعه موثر نیست. حتی در مناطق دوردست شمالی نیز فرصت زیادی برای جذب ویتامین دی (و ذخیره‌­ی آن در کبد و چربی) از طریق قرار گرفتن در معرض نور خورشید در فصل بهار، تابستان و پاییز وجود دارد. ابرگرفتگی کامل باعث می­‌شود انرژی اشعه­‌ی فرابنفش تا ۵۰% کاهش یابد و سایه (ازجمله سایه­‌ای که در اثر آلودگی شدید ایجاد می‌­شود) این انرژی را تا ۶۰% پایین می­‌آورد. اشعه­‌ی ماورای بنفش از شیشه عبور نمی­‌کند بنابراین قرار گرفتن در معرض نور از پشت پنجره‌­ی خانه باعث جذب ویتامین دی نمی­‌شود. به­‌نظر می­رسد اگر SPF کرم­‌های ضد آفتاب ۸ یا بالاتر باشد، مانع از جذب ویتامین دی می‌شود. البته عموم افراد در عمل به‌­اندازه­‌ی کافی کرم نمی­‌زنند، تمام نواحی بدن را که در معرض نور خورشید قرار دارد نمی­‌پوشانند و مرتبا کرم ضد آفتاب را تجدید نمی‌­کنند. بنابراین، حتی زمانی­‌که از ضد آفتاب استفاده می­‌کنیم، پوست باز هم کمی ویتامین دی به خود جذب می­‌کند.

عوامل موثر در قرار گرفتن در معرض اشعه­‌ی فرابنفش و تحقیقاتی که تا به امروز در زمینه‌­ مقدار نور مورد نیاز برای حفظ ویتامین دی به‌­اندازه­‌ کافی صورت گرفته است، باعث می­‌شود ارائه­‌ی توصیه­‌های عمومی دشوار شود. برخی محققان در زمینه­‌ ویتامین دی پیشنهاد داده‌­اند که حداقل دو بار در هفته قرار دادن صورت، دست، پا و کمر در معرض نور خورشید از ساعت ۱۰ صبح الی ۳ بعد­ازظهر به‌­مدت ۵ الی ۳۰ دقیقه بدون استفاده از ضد آفتاب برای جذب ویتامین دی کافی است و استفاده­‌ی مناسب از دستگاه برنزه کردن پوست که ۶-۲% اشعه‌­ی فرابنفش متصاعد می­‌کند نیز موثر عمل می­‌کند. افرادی که کم­تر در معرض نور خورشید قرار دارند باید در رژیم غذایی خود از منابع سرشار ویتامین دی یا مکمل استفاده کنند تا به میزان مصرف پیشنهادی برسند.

با وجود اهمیت نور خورشید در جذب ویتامین دی، بهتر است از قرار گرفتن پوست در معرض نور خورشید و اشعه­‌ی فرابنفش دستگاه ­های برنزه­‌سازی بپرهیزید. اشعه­‌ی فرابنفش پرتوی سرطان­‌زا و عامل ۱.۵ میلیون سرطان پوست و ۸۰۰۰ تلفات در اثر متاستاز تومور است که سالانه در ایالت متحده اتفاق می­ افتد. تجمع اشعه­‌ی فرابنفش در پوست نیز آسیبی به آن وارد می­‌کند که با بالا رفتن سن منجر به خشکی پوست و سایر تغییرات در زیبایی آن می‌شود. آکادمی پوست­‌شناسی آمریکا توصیه می­‌کند با رعایت نکاتی مانند استفاده از ضد آفتاب هنگام قرار گرفتن در معرض نور خورشید، از پوست خود در برابر نور محافظت کنیم. از آن­جایی­‌که قرار گرفتن در معرض نور خورشید خطر ابتلا به سرطان را به همراه دارد، نمی‌­توان تخمین زد برای دریافت ویتامین دی از خورشید چقدر باید در معرض نور آن قرار بگیریم و هیچ تحقیقی ثابت نکرده است آیا می‌توان بدون خطر ابتلا به سرطان پوست از اشعه­‌ی فرابنفش ویتامین دی جذب کرد یا خیر.

۳. مکمل‌­های غذایی

ویتامین دی در مکمل­‌ها و غذاهای تقویتی به دو شکل قابل دسترس است: دی ۲ (ارگوکلسی) و دی ۳ (کالی کلسیفرول) که تنها از نظر ساختار زنجیر جانبی متفاوت هستند. ارگوسترول هنگام تخمیر از خود اشعه‌­ی فرابنفش متصاعد می­‌کند و بدین ترتیب ویتامین دی ۲ تولید می­‌شود ولی ویتامین دی ۳ در پی تابش دی هیدروکلسترول از لانولین و تبدیل شیمیایی کلسترول به‌­وجود می‌­آید. در گذشته، هر دو ویتامین را یکی می‌­دانستند زیرا هر دو در درمان نرمی استخوان موثر واقع می‌­شوند و درواقع، اکثر مراحل متابولیزم و فعالیت ویتامین دی ۲ و دی ۳ شبیه به هم است و هر دو میزان ویتامین دی را بالا می­‌برند. نمی­‌توان به‌­طور قطع نتیجه گرفت که تاثیر این دو از هم متفاوت است اما به نظر می­‌رسد ویتامین دی ۲ و دی ۳ از نظر دوز مواد مغذی برابر ولی از نظر دوز بالا ویتامین دی ۲ ضعیف­‌تر است.

کمبود ویتامین D

کمبود مواد مغذی معمولا نتیجه‌­ ناکافی بودن رژیم غذایی، جذب و مصرف ناقص، افزایش نیاز یا افزایش دفع است. کمبود ویتامین دی زمانی اتفاق می‌افتد که: میزان مصرف به مرور زمان از میزان مصرف پیشنهادی کم­تر باشد، فرد به­‌صورت محدود در معرض نور خورشید قرار گیرد، کلیه نتواند ویتامین دی را به حالت فعال درآورد یا جذب ویتامین دی توسط دستگاه گوارش ناکافی باشد. کسانی که به شیر حساسیت دارند، دچار نارسایی لاکتوز یا گیاهخوار هستند، نمی­‌توانند در رژیم غذایی خود به اندازه­‌ کافی ویتامین دی دریافت کنند.

نرمی و پوکی استخوان از جمله بیماری‌­های ناشی از کمبود ویتامین دی است. کمبود ویتامین دی در کودکان منجر به نرمی استخوان می­‌شود یعنی بافت استخوان نمی‌­تواند عمل کانی­زایی را انجام دهد بدین­‌ترتیب نرمی استخوان و ناهنجاری اسکلت رخ می­‌دهد. محققان انگلیسی برای اولین بار در اواسط قرن ۱۷ بیماری نرمی استخوان را معرفی کردند. پزشکان آلمانی در اواخر قرن ۱۹ و اوایل قرن ۲۰ به این نکته اشاره کردند که مصرف روزانه ۳-۱ قاشق چای­‌خوری روغن جگر کاد به بهبود نرمی استخوان کمک می­‌کند. تقویت شیر با ویتامین دی که از دهه­‌ سی آغاز شد، باعث شده نرمی استخوان در ایالت متحده تبدیل به بیماری نادری شود اما هنوز هم گه­‌گاه، به­‌خصوص در بین نوزادان و کودکان آفریقایی-آمریکایی، مشاهده می­‌شود.

از جمله دلایل قابل توجه بروز نرمی استخوان، به­‌خصوص در نوزادان سیاه­‌پوست که مادرانشان دچار کمبود ویتامین دی هستند، این است که مادر بدون استفاده از مکمل­‌های پیشنهادی ویتامین دی به­‌صورت طولانی و انحصاری به نوزاد خود شیر دهد. یک دلیل دیگر شامل استفاده­‌ی بیش­ از اندازه از ضد آفتاب و گذاشتن کودک در مهدکودک است زیرا فعالیت کودک در فضای باز اغلب محدود می­‌شود و در معرض نور خورشید قرار نمی­‌گیرد. نرمی استخوان در مهاجرین آسیایی، آفریقایی و خاورمیانه نیز، احتمالا به­‌خاطر تفاوت­‌های ژنتیکی در متابولیزم ویتامین دی و تفاوت های رفتاری که منجر به کم­تر قرار گرفتن در معرض نور خورشید می­‌شود، بیشتر شایع است.

کمبود ویتامین دی در بزرگسالان منجر به استئومالاسی می­‌شود که ضعیف شدن استخوان­‌ها را به دنبال دارد. علائمی مانند درد استخوان و ضعف ماهیچه نیز می‌تواند نشان­‌دهنده­‌ کمبود ویتامین دی باشد اما ممکن است در مراحل اولیه نتوان این علائم را تشخیص داد.

افرادی که در معرض خطر کمبود ویتامین دی قرار دارند

دریافت ویتامین دی کافی تنها از طریق غذاهای طبیعی دشوار است. اکثر افراد به مصرف غذاهای تقویت­‌شده با ویتامین دی و، با اندکی شبهه، قرار گرفتن در معرض نور خورشید نیاز دارند تا وضعیت ویتامین دی آن­ها در حالت سالم باقی بماند. برخی برای برآورده کردن نیاز روزانه به ویتامین دی، به مصرف مکمل نیازمندند.

۱. نوزادان شیرخوار

به­‌طور طبیعی، تنها با شیر مادر نیاز کودک به ویتامین دی برطرف نمی­‌شود. میزان ویتامین دی شیر انسان به وضعیت ویتامین دی در مادر بستگی دارد پس مادرانی که دوز بالایی از ویتامین دی در بدن آن ­ها تامین شده است، میزان بالایی از این ماده­‌ی مغذی را در شیر خود دارند. با این­که خورشید یک منبع بالقوه برای ویتامین دی است، اما به توصیه­‌ی آکادمی متخصصان اطفال آمریکا کودکان نباید در معرض تابش مستقیم نور خورشید قرار گیرند و باید بدن آن­ ها پوشیده شود و از ضد آفتاب استفاده کنند.

۲. بزرگسالان

خطر بروز کمبود ویتامین دی در بزرگسالان بیشتر است زیرا با بالا رفتن سن پوست نمی­‌تواند به‌­صورت موثر ویتامین دی جذب کند، احتمالا زمان بیشتری را در محیط بسته می­‌گذرانند و ممکن است به میزان کافی ویتامین دی مصرف نکنند.

۳. افرادی که کم­تر در معرض نور خورشید قرار می‌­گیرند

افراد زمین‌­گیر، زنانی که به دلایل مذهبی لباس‌­های بلند و روسری می­‌پوشند و کسانی که به خاطر شغل خود کم­تر در معرض آفتاب قرار می‌گیرند، ویتامین دی کافی از طریق نور خورشید دریافت نمی‌­کنند. از آن­جایی که میزان و بسامد استفاده از ضد آفتاب مشخص نیست، نمی­‌توان به وضوح گفت ضد آفتاب در کاهش جذب ویتامین دی چه سهم قابل توجهی ایفا می­‌کند. مصرف میزان پیشنهادی دریافت ویتامین دی از طریق غذا و یا مکمل باعث تامین این ماده­‌ی مغذی در این گروه از افراد می­‌شود.

۴. افراد تیره‌­پوست

هرچه میزان رنگ­دانه‌­ی مشکی در لایه­‌ی پوست بیشتر باشد، پوست تیره­‌تر و درنتیجه توانایی آن در تولید ویتامین دی از طرق نور آفتاب کم­تر می­‌شود. گزارش ها حاکی از این است که افراد سیاه­‌پوست در مقایسه با سفیدپوستان بیشتر دچار کمبود ویتامین دی می‌­شوند. هنوز مشخص نیست پایین بودن ویتامین دی در افراد تیره­‌پوست باعث بروز مشکلات قابل توجه در سلامت آن­ ها می‌­شود یا خیر. مصرف میزان پیشنهادی دریافت ویتامین دی از طریق غذا و یا مکمل باعث تامین این ماده‌­ی مغذی در این گروه از افراد می­‌شود.

۵. افراد مبتلا به بیماری التهابی روده و سایر بیماری­‌هایی که منجر به سوءجذب چربی می­‌شود

از آن­جایی‌که ویتامین دی محلول در چربی است، جذب آن به توانایی معده در جذب چربی غذایی بستگی دارد. کسانی که توانایی جذب چربی غذایی در بدن آن­ها پایین است، باید از مکمل ویتامین دی استفاده کنند. عدم جذب چربی چند علت پزشکی دارد: بیماری کبد، فیبروز سیستیک و بیماری کرون و کولیت زخمی در صورت التهاب ایلئوم ترمینال. به­‌علاوه، ممکن است افراد مبتلا به این بیماری‌­ها کم­تر از غذاهایی مانند فرآورده‌­های لبنی که با ویتامین دی تقویت ­شده استفاده کنند.

۶. افراد چاق یا کسانی که جراحی بای­پس معده انجام داده­‌اند

اگر شاخص توده‌­ی بدن بالاتر از ۳۰ یا برابر با آن باشد، این افراد در مقایسه با افراد لاغر دچار کمبود ویتامین دی هستند. افراد چاق برای این­که میزان ویتامین دی موجود در بدنشان با دیگر افرادی که وزن طبیعی دارند برابر شود، باید بیشتر از حد معمول ویتامین دی دریافت کنند. چاقی بر روی ظرفیت بدن در جذب ویتامین دی تاثیر نمی­‌گذارد اما هرچه میزان چربی زیر پوست بیشتر باشد، مقدار بیشتری از ویتامین متوقف می­‌شود و در جریان خون آزاد نمی­‌شود. افراد چاقی که تحت جراحی بای­پس معده قرار گرفته­‌اند، اگر به­‌اندازه­‌ی کافی از طریق مواد غذایی و مکمل ویتامین دی دریافت نکنند، به مرور زمان دچار کمبود این ویتامین می­‌شوند زیرا بخشی از روده‌­ی کوچک که محل جذب ویتامین دی است جراحی شده و ممکن است ویتامین دی که از ذخایر چربی به خونابه وارد شده است به مرور زمان جبران نشود.

خطرات ناشی از مصرف بیش ­از اندازه­‌ی ویتامین دی

مسمومیت ویتامین دی می­‌تواند علائم غیر اختصاصی، مانند بی­‌اشتهایی، کاهش وزن، پرادراری و آریتمی قلب، داشته باشد. مهم­‌تر این­که، ممکن است باعث بالا رفتن میزان کلسیم موجود در خون شود که باعث انباشته شدن توده­‌های کلسیم در رگ و بافت­‌ها و درنتیجه آسیب دیدن قلب، عروق و کلیه می‌­شود. مصرف مکمل­‌های کلسیم (۱۰۰۰ میلی­‌گرم در روز) و ویتامین دی (۴۰۰ IU) توسط زنان قبل از یائسگی طی ۷ سال در موسسه­‌ی سلامت زنان منجر به افزایش ۱۷% خطر ابتلا به سنگ کلیه شد. تجمع بیش از ۵۰۰nmol/L  (>200 ng/mL) از ۲۵(OH)D در خون به‌­صورت بالقوه خطرناک و سمی محسوب می­‌شود.

قرار گرفتن بیش ­از اندازه در معرض نور خورشید منجر به مسمومیت ویتامین دی نمی­‌شود زیرا پوست دما را معتدل نگه می­‌دارد و هنگام تشکیل پروویتامین دی ۳ و ویتامین دی ۳ محافظت نوری ایجاد می­‌کند. به­‌علاوه، فعال شدن پروویتامین دی ۳ در پوست در اثر حرارت باعث افزایش تشکیل ویتامین­‌هایی غیر از ویتامین دی می­‌شود که مانع از تشکیل خود ویتامین دی ۳ است. ممکن است برخی ویتامین‌­های دی ۳ نیز به‌­حالت غیر فعال درآیند. ابتلا به مسمومیت ویتامین دی از طریق غذاهای سرشار از این ویتامین بسیار بعید است. مسمومیت بیشتر از طریق مصرف بالای مکمل­‌های غذایی حاوی ویتامین دی رخ می­‌دهد

ویتامین دی و رژیم­‌های سالم غذایی

راهنمای رژیم غذایی آمریکا ۲۰۲۰-۲۰۱۵ تاکید می‌­کند که :«در وهله‌­ی اول باید نیاز بدن به مواد مغذی را از طریق غذا تامین کرد… غذاهای سرشار از مواد مغذی حاوی ویتامین و مواد معدنی مورد نیاز و همین‌طور فیبر غذایی و سایر مواد طبیعی است که تاثیر مثبتی در سلامت افراد ایجاد می‌­کند. در برخی موارد، غذاهای تقویتی و مکمل­‌های غذایی می­‌تواند در تامین یک یا چند ماده­‌ی مغذی موثر واقع شود که در غیر این صورت کم­تر از میزان پیشنهادی مصرف می­‌شود.»

راهنمای رژیم غذایی آمریکا الگوی سالم مصرف غذا را این­گونه توصیف می‌­کند:

• شامل انواع سبزیجات، میوه، غلات کامل، شیر بدون چربی یا کم‌­چرب و فرآورده­‌های لبنی و روغن باشد.

شیر مانند بسیاری از صبحانه­‌های آماده و برخی برندهای ماست و آب پرتقال، با ویتامین دی تقویت شده است. پنیر به­‌طور طبیعی حاوی مقادیر اندکی ویتامین دی است.

• شامل انواع غذاهای پروتئینی، مثل غذای دریایی، گوشت و مرغ بدون چربی، تخم مرغ، حبوبات (نخود و لوبیا)، مغزها، تخمه و فرآورده­‌های سویا، باشد.

ماهی­‌های چرب مانند سالمون، تن و ماکرل از جمله منابع سرشار از ویتامین دی است. در کبد گاو و زرده­ تخم مرغ نیز مقادیر کمی از ویتامین دی یافت می­‌شود.

• چربی اشباع شده و ترانس، شکر و سدیم اضافه نداشته باشد.

به بعضی از کره­‌های گیاهی ویتامین دی اضافه می­‌شود.

• مطابق با میزان کالری مورد نیاز روزانه­‌ی شما باشد.